Краткая предыстория.
Агрессивное продвижение производителей молочных смесей своей продукции ко второй половине 20-го века привело к значительному снижению распространения грудного вскармливания. Отрицательный эффект этого явления очень наглядно был виден в развивающихся странах Азии и Африки (куда заменители грудного молока поставлялись в целях благотворительной помощи): дети умирали от диареи/обезвоживания и других инфекций.
В 1970-х годах информация была вынесена на суд широкой общественности, с подробностями можно ознакомится, например, в статье Википедии
Бойкот Nestle.
И в 1981 году на 34-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения был принят Международный кодекс маркетинга заменителей грудного молока (в другом переводе Международный свод правил сбыта заменителей грудного молока). С полным текстом кодекса можно ознакомиться на
сайте ВОЗ.
На этом работа по поддержке грудного вскармливания не остановилась. В 1989 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ опубликовали «Десять шагов на пути к успешному грудному вскармливанию» – рекомендации, которым должны следовать медицинские учреждения, обслуживающие матерей и новорожденных. И затем, в 1991 году, для большей мотивации мед.учреждений, представили Инициативу по созданию в больницах благоприятных условий для грудного вскармливания: тем учреждениям, которые могут документально подтвердить полное соблюдение «Десяти шагов» может быть присвоен статус «Больница, доброжелательная к ребенку». Для получения звания необходимо пройти экспертизу и аттестацию внешними экспертами.
Прошло почти 30 лет и вот не так давно, в 2018 году, была представлена откорректированная "Инициатива по созданию больниц, доброжелательных к ребенку". Полный документ можно скачать с сайта ВОЗ (или в английском варианте: Baby-friendly hospital initiative (BFHI)).
В переработанном варианте некоторые «шаги» были упрощены в плане их использования для того, чтобы обеспечить их практическую осуществимость и пригодность для всех медицинских учреждений. Сам документ содержит более 60-ти страниц с обоснованием по каждому шагу, рекомендациями по осуществлению и стандартами, которые должны быть внедрены в мед.учреждение для получения звания, а так же рекомендации по осуществлению инициативы на национальном уровне. Ниже изложены сами шаги с некоторыми комментариями.
Десять шагов на пути к успешному грудному вскармливанию (версия 2018 г.)
- Политика мед.учреждений
a. Соблюдать в полном объеме Международный свод правил сбыта заменителей грудного молока и соответствующие резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения.В популярном изложении: Не рекламировать и не стимулировать продажи детских смесей, бутылочек или сосок для кормленияb. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении кормления детей грудного возраста и регулярно доводить ее до сведения медицинского персонала и родителей.c. Создать системы постоянного мониторинга и управления данными.
- Профессиональная компетенция персонала
Обеспечить, чтобы персонал обладал достаточными знаниями, компетенциями и навыками для того, чтобы надлежащим образом поддерживать грудное вскармливание.Комментарии по изменениям: Теперь этот шаг акцентирует больше внимания не на необходимости следовать конкретной учебной программе, а на оценке компетенций, чтобы обеспечить наличие у сотрудников медучреждений достаточных знаний, компетенций и навыков для того, чтобы надлежащим образом поддерживать грудное вскармливание.
По стандартам Инициативы необходимо, чтобы не менее 80% медицинских работников, оказывающих дородовую помощь, помощь во время родов и/или помощь новорожденным, проходили курс обучения по вопросам грудного вскармливания до поступления на работу или без отрыва от работы в предыдущие два года; проходили оценку компетенций в области грудного вскармливания в предыдущие два года и могли правильно ответить на три из четырех вопросов, имеющих отношение к знаниям в области ГВ и навыкам, необходимым для поддержки ГВ. - Дородовая помощь
Обсуждать с беременными женщинами и их семьями важное значение и технику грудного вскармливания.В популярном изложении: Прививать женщинам навыки кормления их младенца. Большинство женщин в состоянии кормить грудью, если им оказывается надлежащая помощь.Обоснование: Все беременные женщины должны располагать базовой информацией о грудном вскармливании, чтобы иметь возможность принимать обоснованные решения. Обзор результатов 18 исследований качественных аспектов указывает на то, что в целом матери считают, что в дородовой период вопросы кормления грудных детей обсуждаются недостаточно, впрочем, как и вопрос о том, что следует ожидать при грудном вскармливании.
- Незамедлительная послеродовая помощь
Следует поощрять как можно более ранний и непрерывный контакт матери и ребенка «кожа к коже» после родов и помогать матерям начинать грудное вскармливание как можно раньше после родов.Обоснование: Как можно более ранний контакт матери и ребенка «кожа к коже» и раннее начало грудного вскармливания – это две тесно взаимосвязанные меры, которые следует осуществлять совместно для достижения оптимальной пользы. Как можно более ранний и непрерывный контакт матери и ребенка «кожа к коже» стимулирует физиологический поисковый рефлекс новорожденного, который помогает сформировать и закрепить такой поведенческий навык, как поиск груди и сосание груди. Помимо этого, как можно более ранний контакт матери и ребенка «кожа к коже» способствует заселению кишечника новорожденного микрофлорой и предотвращает переохлаждение организма младенца. Раннее начало сосания груди запустит процесс выработки грудного молока и ускорит лактацию. Многие матери рано прекращают кормить грудью из-за нехватки молока или полагают, что они не могут кормить грудью по причине нехватки молока. Следовательно, для успешного грудного вскармливания крайне важно обеспечить поступление молока. Кроме того, доказано, что раннее начало грудного вскармливания снижает риск младенческой смертности.
Контакт «кожа к коже» предполагает, что младенца кладут лицом вниз на живот или грудь матери, и при этом их не разделяет никакая одежда. Такой контакт рекомендуется установить сразу после родов, независимо от способа родов, причем он должен быть непрерывным в течение не менее 60 минут.
Обычно начало грудного вскармливания является прямым следствием непрерывного контакта «кожа к коже», поскольку для большинства новорожденных вполне естественным поведением будет потихонечку отталкиваться и ползти к груди. Матерям следует помочь приложить малыша к груди, если у него возникает желание сосать. Матерям необходимо помочь научиться, как правильно поддерживать новорожденного и что следует делать, чтобы малыш мог прикладываться к груди и начал сосать. Следует помогать всем матерям начинать грудное вскармливание как можно раньше – в течение первого часа после родов.
Необходимо отметить, что первое молоко матери, которое новорожденный потребляет сразу после родов, называемое молозивом, чрезвычайно богато питательными веществами, многими важными антителами и защитными иммунными факторами. Количество молозива, которое получает новорожденный в первые несколько кормлений очень невелико. Раннее начало сосания груди имеет важное значение для стимулирования выработки молока и обеспечения поступления материнского молока. Количество усваиваемого молока является не столь важным фактором.
Как можно более ранний телесный контакт матери и ребенка «кожа к коже» и незамедлительное начало грудного вскармливания возможны и после выполнения кесарева сечения под местной (эпидуральной) анестезией. После выполнения кесарева сечения под общей анестезией установление такого телесного контакта и начало кормления ребенка грудью возможны лишь тогда, когда мать будет в достаточно ясном сознании, чтобы придерживать новорожденного руками. Если состояние матери или новорожденного после родов является нестабильным с медицинской точки зрения, возможно, придется отложить начало грудного вскармливания. Однако, даже если матери не могут начать грудное вскармливание в течение первого часа после родов, им следует оказывать поддержку, чтобы обеспечить телесный контакт с ребенком и помочь начать грудное вскармливание, как только они будут в состоянии кормить грудью. - Практическая поддержка матерям в вопросах грудного вскармливания
Матерям следует предоставлять практическую поддержку, чтобы они могли начать и продолжать грудное вскармливание и научились преодолевать обычные связанные с этим практические трудности.В популярном изложении: Проверять, правильно ли выбрана поза для кормления грудью, правильно ли малыш приложен к груди и сосет ли он грудь. Грудное вскармливание является естественным процессом, однако большинству матерей в начале потребуется помощь в этом вопросе.В ходе обучения матерей навыкам грудного вскармливания следует охватить целый ряд тем. Очень важно продемонстрировать, какая поза будет наиболее удобной и как прикладывать младенца к груди, поскольку это крайне важно для стимулирования выработки грудного молока и обеспечения получения новорожденным достаточного количества молока. Необходимо непосредственное наблюдение за процессом кормления, чтобы убедиться, что малыш может прикладываться к груди, сосать и поглощать молоко. Помимо этого, сотрудники медучреждения должны научить матерей тому, как следует бороться с отечностью молочных желез, как обеспечить надлежащее поступление молока, предотвратить трещины и болезненность сосков, а также тому, как определять, сколько молока потребляет их ребенок.
Следует инструктировать матерей в отношении техники сцеживания молока как средства поддержания лактации в том случае, если их временно разлучат с новорожденным. Нет достаточного количества фактических данных, указывающих на то, что какой-то один метод сцеживания (вручную, с помощью ручного или электрического молокоотсоса) более эффективен, чем другой, а значит можно обучать любому методу (любым методам) в зависимости от специфики ситуации, в которой мать будет использовать тот или иной метод. Однако сцеживание вручную имеет то преимущество, что этот метод доступен всегда, независимо от того, где находится мать, и позволяет матери снять напряжение в молочных железах и сцедить молоко даже при отсутствии молокоотсоса. К тому же при наличии проблем с очисткой молокоотсосов они могут быть сильно загрязнены микробами. Матерям следует оказывать поддержку и в таких вопросах, как накапливание и хранение сцеженного молока. - Дополнительное питание
Не давать новорожденным, получающим грудное вскармливание, никакого питания или питья кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.В популярном изложении: Кормление младенцев детскими смесями в медучреждении затрудняет начало грудного вскармливания.
При необходимости введения дополнительного питания предпочтение отдавать донорскому грудному молоку.
Матерям, которые хотят кормить ребенка детскими смесями, следует помогать делать это безопасными способами.Учитывая, что в отзвах довольно часто упоминаются конфликты по этому поводу, хочу процитировать тут текст по этому шагу правктически целиком.
Обоснование: Предоставление новорожденному любого дополнительного питания или питья кроме грудного молока в первые несколько дней после рождения помешает началу процесса выработки грудного молока у матери. Животик новорожденного очень мал и легко заполняется. Те новорожденные, которым дают какое-то питание или питье кроме грудного молока, будут не так энергично сосать грудь, а значит в недостаточной степени стимулировать выработку грудного молока, что приведет к образованию замкнутого цикла «недостаточное количество молока – введение дополнительного питания – недостаточное количество молока», в результате чего сорвется грудное вскармливание. Оказалось, что, если младенцы получают дополнительное питание до выписки из медучреждения, то вероятность того, что они полностью откажутся от грудного вскармливания в первые 6 недель жизни, возрастает в два раза. Кроме того, в дополнительном питании и питье могут находиться опасные бактерии, что создает риск заболевания. Дополнительное питание с использованием искусственного молока существенным образом изменяет микрофлору кишечника.
Осуществление: Следует отговаривать матерей от предоставления новорожденному какого-либо питания или питья кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний. Очень небольшое число нарушений здоровья новорожденного или матери исключает возможность грудного вскармливания и делает необходимым использование заменителей грудного молока. Документ, выпущенный совместно ВОЗ и ЮНИСЕФ, под названием Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes [Приемлемые медицинские показания для использования заменителей грудного молока] содержит описание тех нарушений здоровья, при которых грудное вскармливание противопоказано. Следует добавить, что для некоторых младенцев, находящихся на грудном вскармливании, введение дополнительного питания необходимо. Академия медицины грудного вскармливания (Academy of Breastfeeding Medicine) составила клинический протокол по ведению случаев, в которых дополнительное питание, помимо собственного молока матери, будет необходимым. Следует проводить оценку конкретной ситуации для выявления признаков недостаточного потребления младенцем грудного молока, и при наличии соответствующих показаний вводить дополнительное питание. Однако необходимость введения дополнительного питания на регулярной основе в первые несколько дней жизни ребенка возникает редко. Нельзя оправдывать введение на раннем этапе дополнительного питания или питья для ребенка нехваткой ресурсов, времени или знаний у персонала медучреждения.
Матерей, намеревающихся кормить своих малышей «смешанной едой» (сочетая грудное вскармливание с кормлением заменителями грудного молока), необходимо проконсультировать в отношении важного значения исключительно грудного вскармливания в первые несколько недель жизни ребенка, а также в отношении того, как обеспечить поступление молока и что нужно сделать для того, чтобы малыш мог сосать грудь и поглощать грудное молоко. Дополнительное питание можно вводить на более позднем этапе, если мать решит делать это. Матерей, которые сообщают о том, что они решили не кормить грудью, необходимо проконсультировать в отношении важного значения грудного вскармливания. Однако, если они настаивают на нежелании кормить грудью, необходимо начать кормление новорожденного заменителями грудного молока. Матерей, которые кормят ребенка заменителями грудного молока (в силу необходимости или следуя собственному решению), необходимо научить безопасному приготовлению и хранению детских смесей, а также тому, как надлежащим образом реагировать на сигналы и реакции их ребенка в том, что касается потребностей в кормлении.
Младенцев, которые не могут получать материнское молоко или нуждаются во введении дополнительного питания, особенно детей с низкой массой тела при рождении, в том числе тех, кто имеет очень низкую массу тела при рождении, а также других уязвимых грудных детей следует кормить донорским грудным молоком. Если донорское молоко отсутствует или является неприемлемым ввиду культурных особенностей, необходимо начать кормление заменителями грудного молока. В большинстве случаев введение дополнительного питания носит временный характер и продолжается лишь до тех пор, пока новорожденный не сможет начать питаться грудным молоком матери и/или пока его мать не сможет начать кормить грудью. Следует также оказывать поддержку матерям и поощрять сцеживание молока, чтобы продолжать стимулировать выработку грудного молока. Даже если непосредственно грудное вскармливание в течение какого-то периода времени затруднено, следует способствовать приоритетному использованию матерями своего собственного молока. - Совместное пребывание в одной палате матери и новорожденного
Давать матерям возможность оставаться вместе со своими грудными детьми и совместно пребывать в одной палате днем и ночью.Позаботиться о том, чтобы матери больных младенцев могли находиться поблизости от них. Матерям следует находиться рядом с их младенцами, чтобы заметить сигналы и реакции их ребенка в том, что касается потребностей в кормлении, и отреагировать на них.Обоснование: Совместное пребывание в одной палате необходимо для того, чтобы дать возможность матерям заниматься кормлением с учетом реакции ребенка, поскольку если они будут разлучены с ребенком, они не смогут научиться распознавать сигналы и реакции их ребенка в том, что касается потребностей в кормлении, и реагировать на эти сигналы. Если мать и ребенок остаются вместе днем и ночью, матери будет легче научиться распознавать сигналы и реакции ее ребенка в том, что касается потребностей в кормлении, и реагировать на эти сигналы. Это, а также непосредственная близость матери к младенцу, будет способствовать налаживанию грудного вскармливания.
- Кормление с учетом реакции ребенка
Матерям следует оказывать поддержку и обучать их распознавать сигналы и реакции их ребенка в том, что касается потребностей в кормлении, и реагировать на эти сигналы.Не ограничивать продолжительность грудного вскармливания.
Кормление младенцев грудью по их первому требованию благоприятно для всех.Важно, чтобы матери знали, что плач младенца – это запоздалый сигнал, и что лучше покормить ребенка раньше (до этого сигнала), поскольку, когда младенцу что-то причиняет страдания, будет сложнее выбрать удобную позу для кормления и правильно приложить ребенка к груди. - Бутылочки и соски для кормления, а также пустышки
Консультировать матерей в отношении использования бутылочек и сосок для кормления, пустышек, а также связанных с этим рисков.В популярном изложении: Все, что попадает в рот малыша, должно быть чистым.В изначальном варианте: "Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски, и др.)."
Комментарии по изменениям: «Шаг 9» в новой редакции документа уделяет основное внимание не их полному запрещению, а консультированию матерей в отношении их правильного использования. Фактические данные для полного запрещения их использования оказались неубедительными, поскольку в ходе систематического обзора, проведенного в процессе разработки руководящих принципов, не было обнаружено разницы, либо была обнаружена слишком малая разница в уровнях грудного вскармливания между здоровыми доношенными грудными детьми, которым давали бутылочки и соски для кормления или пустышки сразу же после родов, и теми, кому их не давали.
Хотя руководящие принципы ВОЗ не содержат призыва полностью отказаться от использования пустышек, бутылочек и сосок для кормления доношенных грудных детей, есть ряд причин, по которым следует соблюдать осторожность в отношении их использования, в том числе из-за необходимости соблюдать правила гигиены, а также для правильного развития ротовой полости и распознавания сигналов и реакций ребенка в том, что касается потребностей в кормлении.
Что касается недоношенных детей, в ходе систематических обзоров в отношении сосания для комфорта не было выявлено какой-либо разницы в итоговых результатах, имеющих отношение к грудному вскармливанию, но было выявлено положительное влияние на продолжительность пребывания в медицинском учреждении. Использование бутылочек и сосок для кормления недоношенных детей по-прежнему не поощряется. - Помощь при выписке
Обеспечить координацию выписки с тем, чтобы родители и их дети своевременно получали доступ к постоянной поддержке и надлежащему уходу.В популярном изложении: Направлять матерей к ресурсам на уровне местного сообщества за поддержкой в вопросах грудного вскармливания. Сотрудничать с местными сообществами для улучшения качества услуг по поддержке грудного вскармливания.Комментарии по изменениям: Ранее был более жесткий вариант: "Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы." Шаг теперь акцентирует больше внимания не конкретно на создании групп материнской взаимоподдержки, а на обязанностях медучреждения в отношении планирования выписки и направления к специалистам, а также координации выписки и деятельности по укреплению поддержки грудного вскармливания на уровне местного сообщества.
Медицинские учреждения, обслуживающие матерей и новорожденных, должны определить соответствующие ресурсы на уровне местных сообществ, которые продолжат оказывать последовательную поддержку грудного вскармливания с учетом потребностей матерей и новорожденных как в культурном, так и в социальном отношении. Медучреждения несут ответственность за установление взаимосвязей с местным сообществом в целях укрепления этих ресурсов. К числу ресурсов на уровне местного сообщества относятся, среди прочего, центры по оказанию первичной медико-санитарной помощи; медицинские работники на уровне местного сообщества; лица, посещающие семьи с новорожденными; клиники, специализирующиеся на грудном вскармливании; медсестры и акушерки; консультанты по вопросам лактации; лица, консультирующие по принципу «равный–равному»; группы материнской взаимоподдержки; телефонные линии («горячие линии»). Медучреждение должно, по мере возможности, стараться поддерживать контакт с группами и отдельными лицами, оказывающими поддержку грудного вскармливания, а также приглашать их к себе, если это практически осуществимо.
Больницы, доброжелательные к ребенку, в России на 2019 год
В РФ Инициатива начала внедряться в 1996 году. По итогам аттестации учреждению выдаются Международный диплом ВОЗ/ЮНИСЕФ и Национальный диплом Научно-практического центра по пропаганде, поддержке и поощрению грудного вскармливания "Больница, доброжелательная к ребенку". Первым аттестованным роддомом, по данным Российской Ассоциации врачей в поддержку грудного вскармливания, стал роддом г.Электросталь Московской области. Там же, на сайте Ассоциации, можно обнаружить список роддомов со статусом БДР, но только до 2013 года. Между тем, согласно Инициативе, внешние оценки должны проводиться регулярно – не реже, чем один раз в пять лет, а лучше чаще. Ниже список свежих аттестаций российских роддомов.
Внутренний мониторинг (пункт "с") должен способствовать тому, чтобы внедрение «Десяти шагов» носило устойчивый характер в течение длительного периода времени.